全国特别重大事故关键致因因素、模型及对策研究

摘要

为防止特别重大事故的发生,以国内12年间发生的43起安全生产特别重大事故调查报告为研究对象,从调查报告中选取直接原因和间接原因两个主要因素,以及其中的六个子要素,深入剖析了导致特别重大事故发生的规律和事故成因机理,发现了形成特别重大事故的两个基本特征以及导致事故发生的事故致因链中的逻辑关系,据此构建特别重大事故成因模型图和控制模型,明确了控制关键小事件的发生是防止特别重大事故的核心,而关键小事件是易控易防范的,进而提出了防止特别重大事故发生的基本方法是提升企业的安全管理水平。